Приложение 1 к Правилам
оказания государственной услуги
«Выдача справки лицам,
не завершившим техническое и
профессиональное, послесреднее образование»
____________________________
фамилия, имя, отчество
(при его наличии) руководителя
организации технического и
профессионального, послесреднего образования
от услугополучателя
_______________________курса
группы______________________
по специальности ___________________
форма обучения
__________________________
год поступления
_______________________
год отчисления
_________________________
____________________________
фамилия, имя, отчество
(при его наличии) полностью
____________________________
при изменении фамилии
(имени, отчества (при его наличии)
____________________________
____________________________
контактные данные услугополучателя

Форма

Заявление

Прошу Вас выдать мне справку о не завершении технического и профессионального,

послесреднего образования

_______________________________________________________

указать причину

Согласен на использование сведений, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах.

"______"_______________20___года _____________________

подпись

Примечание: фамилия имя, отчество (при его наличии) услугополучателя заполняются печатными буквами согласно документу, удостоверяющему личность.