Приложение 5
к Правилам выдачи документов
об образовании
государственного образца

Форма

Ф.И.О. (при его наличии)
___________________________________
руководителя организации полностью))
от ________________________________
___________________________________
___________________________________
Ф.И.О. (при его наличии) полностью))
___________________________________
(наименование учебного
заведения, год окончания)
по специальности __________________
(наименование специальности)
___________________________________
наименование и адрес учебного
заведения, в случае изменения

                                                                                  Заявление

Прошу Вас выдать мне дубликат диплома (дубликат диплома с приложениями,
дубликат   диплома, дубликат приложения) в связи с
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
                                                            (указать причину)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Согласен(а) на использования сведений, составляющих охраняемую Законом Республики
Казахстан от 21 мая 2013 года «О персональных данных и их защите» тайну, содержащихся
в информационных системах.

«____» _____________ 20____ г. __________ подпись